Điều kiện để người bệnh “hoàn tiền” khi phải mua thuốc BHYT bên ngoài

Ngày 30/10, Bộ Y tế tổ chức hội thảo phổ biến Thông tư số 22/2024/TT-BYT quy định về thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) đi khám bệnh, chữa bệnh và xin ý kiến các quy định thanh toán BHYT. 

Điều kiện để “hoàn tiền” khi bệnh nhân BHYT phải mua thuốc bên ngoài 

Bà Vũ Nữ Anh – Phó Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế), cho biết, không phải trường hợp nào cũng được Quỹ BHYT “hoàn tiền” khi phải đi mua thuốc bên ngoài. 

Bà Nữ Anh cho biết, Theo Thông tư 22, người bệnh BHYT phải mua thuốc bên ngoài và được Quỹ BHYT trả lại tiền trong các trường hợp: 

– Các trường hợp quỹ BHYT thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế trực tiếp cho người có thẻ BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh, gồm có: Thuốc thuộc Danh mục thuốc hiếm, Thiết bị y tế loại C hoặc D, trừ thiết bị y tế chẩn đoán in vitro, thiết bị y tế đặc thù cá nhân. 

– Cơ sở y tế không có thuốc, không có thiết bị y tế do đang trong quá trình lựa chọn nhà thầu; Đã tìm mọi cách đấu thầu theo quy định của pháp luật nhưng vẫn chưa mua được thuốc. 

– Không thể điều chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế khác do sức khỏe bệnh nhân không cho phép di chuyển, cơ sở y tế là tuyến cuối cùng, chuyên sâu, cơ sở y tế đang cách ly.

– Không thể điều chuyển thuốc, thiết bị y tế giữa các cơ sở y tế.

– Thuốc, thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định sử dụng phải phù hợp với phạm vi chuyên môn của cơ sở y tế đã được thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT. 

– Thuốc, thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định sử dụng phải thuộc phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT. 

Như vậy, thuốc, vật tư y tế mà bệnh nhân BHYT phải mua ngoài do bệnh viện thiếu phải nằm trong Danh mục thuốc hiếm, thiết bị y tế loại C, D..

Bà Nữ Anh chia sẻ, các thuốc thiếu do cơ sở y tế không mua sắm, không cung ứng được hầu hết rơi vào nhóm thuốc điều trị bệnh hiếm, thuốc ít nguồn cung trong trong thị trường.

Theo bà Nữ Anh, danh mục thuốc hiếm được quy định Thông tư 26 có hơn 450 hoạt chất được thanh toán, chiếm gần một nửa danh mục các thuốc thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT. Trong đó, thuốc điều trị bệnh hiếm có khoảng 214 thuốc, hơn 217 thuốc trong danh mục ít nguồn cung ứng trên thị trường.

” Vì thế, dù được gọi là thuốc hiếm nhưng tổ hợp các sản phẩm được thanh toán trực tiếp này không phải là nhỏ “- bà Nữ Anh nói.

Cũng theo bà Nữ Anh, trang thiết bị y tế được phân làm 4 loại theo độ rủi ro là A,B,C,D. Trong đó loại A,B là nhóm có độ rủi ro thấp, có thể thay thế được như bông, băng, cồn, gạc… (vật tư tiêu hao), thì không được thanh toán trực tiếp.

Cơ sở y tế không mua được thì phải lựa chọn sản phẩm thay thế cho người bệnh. Ngoài ra, còn một số trường hợp không được thanh toán trực tiếp nữa là thiết bị sử dụng hóa chất xét nghiệm (thường đã được thanh toán trong cơ cấu giá), thiết bị y tế đặc thù cá nhân…

“Điều kiện áp dụng Thông tư rất chặt chẽ, đảm bảo khi thực hiện sẽ không có nhiều vướng mắc, đồng thời đảm bảo không có lạm dụng, trục lợi. Vì thế, chúng ta cần xem xét cụ thể, trường hợp nào, điều kiện nào được áp dụng thông tư này để kê đơn người bệnh ra ngoài mua”- bà Nữ Anh nhấn mạnh…

Thảo luận tại hội thảo, ThS Vũ Nữ Anh cũng một lần nữa khẳng định trách nhiệm cung ứng thuốc, thiết bị y tế là của cơ sở y tế phải bằng mọi cách, cố gắng hết sức để mua sắm cho người bệnh. Khi không được nữa thì mới áp dụng Thông tư 22. 

“Khi áp dụng thông tư này thì người bệnh cũng rất vất vả, cơ sở khám chữa bệnh cũng có trách nhiệm. Cơ quan BHXH cũng thực hiện nhiều thủ tục để xem xét”- bà Nữ Anh nhấn mạnh.

Nỗ lực bảo vệ quyền lợi của người bệnh BHYT 

Bà Trần Thị Trang – Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế) khẳng định, dù không mong muốn có người bệnh BHYT phải đi mua thuốc ngoài nhưng cũng vẫn có những trường hợp bất khả kháng. Do đó, Thông tư 22 nhằm đảm bảo một phần quyền lợi của người tham gia BHYT. Đây mới chỉ là bước gỡ, là giải pháp tình thế trong giai đoạn ngắn, cấp bách.

Theo bà Trang, Thông tư 22 sẽ cố gắng giải quyết tối đa cho những vướng mắc có thể để hỗ trợ một số trường hợp bệnh nhân thiếu thuốc BHYT. Từ việc người bệnh chưa được BHYT thanh toán thuốc mua ngoài đến nay sẽ được thanh toán trong các trường hợp cụ thể.

Thông tư 22 nêu rõ trường hợp nào được kê đơn, kê đơn phải đúng quy định của pháp luật, chỉ được kê đơn thuốc phải nằm trong danh mục BHYT chi trả và trong danh mục thuốc đấu thầu của bệnh viện nhưng đã hết và phải làm các thủ tục đấu thầu, chưa có ngay thuốc cho người bệnh.

Người đứng đầu bệnh viện cần cập nhật thuốc còn thiếu để cho bác sĩ kê đơn biết và hướng dẫn cho người bệnh để họ mua thuốc sử dụng và thuận tiện thanh toán sau này. 

“Người bệnh sẽ không phải tự đi thanh toán với cơ quan BHXH mà bệnh viện và cơ quan BHYT sẽ có trách nhiệm thanh toán cho người bệnh dựa trên hồ sơ của người bệnh. Theo quy định hiện nay, tối đa 40 ngày sẽ phải thanh toán cho người bệnh”, bà Trang nói. 

Ông Vương Ánh Dương – Phó Cục trưởng Cục Quản lý Khám chữa bệnh (Bộ Y tế) khẳng định, Thông tư 22 ban hành là giải quyết một phần quyền lợi cho người bệnh và các khó khăn vướng mắc cho cơ sở y tế khi thiếu thuốc, tuy nhiên, Thông tư 22 không thể giải quyết hết được các nhu cầu do thiếu thuốc hiện nay.

Theo ông Dương, tình trạng thiếu thuốc, thiếu vật tư y tế trong các cơ sở y tế trong thời gian vừa qua do nhiều nguyên nhân chủ quan và khách quan khác nhau. Trong đó, các thuốc nằm trong danh mục thuốc hiếm trong thông tư 26, có tần suất thiếu nhiều hơn so với các thuốc khác.

“Theo khảo sát năm vừa qua của Cục Quản lý khám chữa bệnh, tại 1 số cơ sở y tế không chỉ thiếu thuốc hiếm mà một số thuốc thông thường cũng vẫn thiếu, do nhiều nguyên nhân khách quan và chủ quan khác nhau. Trong thời gian tới, Bộ Y tế sẽ tiếp tục tìm các giải pháp để giải quyết các vấn đề mà Thông tư 22 chưa bao quát hết được”, ông Dương nói.