Nhiều cơ sở y tế có tỷ lệ bệnh nhân nội trú bất hợp lý
Báo cáo của BHXH Việt Nam cho thấy, tỷ lệ chỉ định điều trị nội trú bình quân toàn quốc 6 tháng 2023 là 10%, tăng 1,7% so với cùng kỳ năm 2022. Một số tỉnh có tỷ lệ tăng cao so với cùng kỳ năm 2022, chủ yếu tập trung tại các tỉnh khu vực phía Bắc như: Hà Giang 20,2%; Lào Cai 20%; Sơn La 19%; Thanh Hóa 17%; Phú Thọ 16%; Thái Nguyên 15,2%…
Một số bệnh viện có tỷ lệ chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú từ 99%-100%: Phục hồi chức năng tỉnh Sơn La, Phục hồi chức năng Hải Phòng, Y Dược cổ truyền tỉnh Quảng Ninh, Trung tâm Chỉnh hình và Phục hồi chức năng TP.HCM, Y học cổ truyền Nghệ An, Lão khoa – Phục hồi chức năng Quảng Ninh, Y dược cổ truyền tỉnh Thanh Hóa, Phục hồi chức năng tỉnh Thanh Hóa.
Ông Lê Văn Phúc- Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT. Ảnh BHXH VN
Điểm bất hợp lý về ngày điều trị bình quân cũng được chỉ ra tại một số địa phương như Sơn La 7,8 ngày; Thái Nguyên, Thái Bình 7,7 ngày (cao hơn cả Hà Nội 7,4 ngày); Huế 7,5 ngày; Đà Nẵng, Hòa Bình 7,2 ngày; Nghệ An, Quảng Ninh 7,1 ngày…
Trong sử dụng thuốc, vật tư y tế cũng cho thấy một số bất cập như lựa chọn, sử dụng thuốc. Một số cơ sở khám chữa bệnh (KCB) đấu thầu, mua sắm và sử dụng thuốc chưa hợp lý, hiệu quả mua sắm, cấp phát thuốc có hàm lượng thấp hơn so với nhu cầu sử dụng trong điều trị, gây lãng phí, tốn kém chi phí thuốc; lựa chọn, mua sắm thuốc với giá chưa phù hợp…
Đây là số liệu được BHXH Việt Nam chia sẻ tại Hội nghị trực tuyến Triển khai nhiệm vụ thực hiện chính sách BHYT 5 tháng cuối năm 2023 do BHXH Việt Nam tổ chức vừa diễn ra.
Ông Dương Tuấn Đức- Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến (BHXH Việt Nam) cũng chỉ ra một số vấn đề cần lưu ý trong hoạt động giám định chi phí KCB BHYT.
Ông Đức dẫn chứng những bất hợp lý cần được xem xét, giải quyết ngay trong việc tiến hành giám định chuyên đề tại BHXH các địa phương, diễn biến lượt KCB BHYT 7 tháng đầu năm; các cơ sở y tế có mức gia tăng chi phí bất thường trên nhiều yếu tố khác nhau…
BHXH các địa phương cần yêu cầu cơ sở KCB liên thông dữ liệu đúng quy định về thời gian và chất lượng dữ liệu, chưa tạm ứng/quyết toán dữ liệu sai/thiếu thông tin; từ chối các yêu cầu thanh toán không trùng khớp giữa dữ liệu điện tử và hồ sơ bệnh án…
Chi KCB BHYT gia tăng vượt dự toán
Ông Lê Văn Phúc- Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết, trong 6 tháng đầu năm 2023: BHXH các tỉnh ký hợp đồng khám chữa bệnh (KCB) BHYT trực tiếp với 2.830 cơ sở KCB BHYT.
Trong đó có 1.784 cơ sở công lập, 1.046 cơ sở ngoài công lập, tương ứng với 46 cơ sở tuyến Trung ương, 563 cơ sở tuyến tỉnh, 2.088 cơ sở tuyến huyện và 133 y tế cơ quan (tương đương tuyến xã).
Ngoài ra có gần 10.000 trạm y tế thực hiện KCB BHYT thông qua hợp đồng với bệnh viện huyện hoặc Trung tâm y tế hoặc cơ sở được Sở Y tế giao nhiệm vụ (thực tế có 11.700 trạm y tế được cấp mã nhưng hiện tại chỉ còn 9750 trạm y tế còn hiệu lực hoạt động).
Theo ông Phúc, so với năm 2022, số cơ sở ký hợp đồng KCB BHYT tăng 140 cơ sở, trong đó cơ sở KCB công lập tăng 64, cơ sở KCB ngoài công lập tăng 76 cơ sở.
Một số tỉnh tập trung nhiều cơ sở KCB tư nhân: Bình Dương 72 cơ sở (nhiều gấp 5 lần cơ sở công lập); Đồng Nai 74 cơ sở (công lập 27 cơ sở); Bắc Giang 32 (công lập 21 cơ sở); Thanh Hóa 49 cơ sở; Hải Dương 43 cơ sở; Nam Định 33 cơ sở; Nghệ An 29 cơ sở, Quảng Nam 29 cơ sở…
Ông Phúc cũng lo ngại số chi KCB BHYT trong nửa đầu năm 2023 đang có nguy cơ vượt trội hơn so với dự toán Chính phủ giao.
Cụ thể, số lượt KCB BHYT 6 tháng đầu năm các cơ sở đề nghị quyết toán ghi nhận trên Hệ thống giám sát năm 2023 là 64,2 triệu lượt, chi KCB BHYT 6 tháng năm 2023 là 57.870.307 triệu đồng, đạt 51% dự toán Thủ tướng Chính phủ giao.
Ước chi tháng 7 là hơn 10.000 tỷ đồng, lũy kế chi hết tháng 7 ước khoảng 68.000 tỷ đồng, bằng 60% dự toán Thủ tướng Chính phủ giao. Số lượt KCB trong 6 tháng đầu năm 2023 đã tăng 29,2% so với cùng kỳ năm 2022.
Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa nhấn mạnh, không để tình trạng người bệnh BHYT phải chi trả các chi phí KCB thuộc phạm vi quyền lợi, mức hưởng theo quy định…
Đặc biệt, một số tỉnh có số lượt tăng cao so với bình quân chung của cả nước: Trà Vinh 57,8%; Hậu Giang 51,6%; Sóc Trăng 48%; Gia Lai 44%; Kiên Giang 43%…
Ông Phúc cho rằng, đối với những địa phương có chỉ số chi phí y tế không hợp lý cần đánh giá, phối hợp với Sở Y tế, cơ sở KCB để điều chỉnh.
Theo ông Phúc, năm 2023, Quyết định số 877/QĐ-TTg ngày 20/7/2023 của Thủ tướng Chính phủ đã ban hành dự toán chi KCB BHYT. Số dự kiến chi KCB BHYT năm 2023 được tính toán căn cứ tổng mức thanh toán năm 2022 được xác định theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT, dự kiến các yếu tố tăng, giảm chi phí KCB BHYT trong năm.
“Tuy nhiên, ước tính của Ban Thực hiện chính sách BHYT cho thấy, với tốc độ sử dụng quỹ KCB trong 6 tháng đầu năm 2023 vừa qua, dự kiến ước chi KCB BHYT cả năm 2023 là 120.666 tỷ đồng, đạt 107% dự toán Thủ tướng Chính phủ, ước có 40 tỉnh vượt dự toán TTCP giao”, ông Phúc cho biết.
Cụ thể, quyết toán chi phí KCB BHYT năm 2022 cũng cho thấy, tổng số dự toán Thủ tướng Chính phủ giao tại Quyết định số 582/QĐ-TTg năm 2022 là 109.601,5 tỷ đồng; nhưng số chi KCB BHYT (số ước) năm 2022 là 107.599,4 tỷ đồng.
Dù vậy, quỹ BHYT vẫn trong tình trạng bội chi cục bộ, khi quỹ KCB BHYT (90% số thu BHYT) năm 2022 chỉ có 102.391,9 tỷ đồng.
Trong khi số chi KCB BHYT năm 2022 dự kiến được quyết toán lên tới 107.599,4 tỷ đồng, chưa kể số chi KCB BHYT phát sinh trước năm 2022 đề nghị quyết toán vào năm 2022 là 6.303,1 tỷ đồng.
Do đó, căn cứ theo cân đối quỹ KCB BHYT (90% số thu), thì số chi KCB BHYT dự kiến quyết toán trong năm 2022 là vượt quỹ KCB BHYT 11.510,6 tỷ đồng.
Đặc biệt nhấn mạnh yêu cầu nâng cao chất lượng công tác giám định để đảm bảo quỹ BHYT sử dụng hiệu quả trong dự toán 2023, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa chỉ rõ, hoạt động giám định BHYT phải đảm bảo công khai, minh bạch, rõ ràng kết quả giám định với cơ sở KCB.
Những nội dung từ chối thanh toán, xuất toán hay chấp nhận thanh toán đều phải có lý do rõ ràng, đồng thuận với cơ sở y tế.
Giám sát chặt chẽ việc đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT khi đi KCB, đề nghị cơ sở KCB cung ứng đầy đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật phù hợp tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế.
Yêu cầu cơ sở KCB thực hiện cung ứng đầy đủ thuốc, vật tư y tế thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT cho người bệnh và chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc mua sắm, cung ứng vật tư y tế theo đúng quy định của pháp luật về đấu thầu trong sử dụng và thanh toán BHYT.
Đặc biệt không để tình trạng người bệnh BHYT phải chi trả các chi phí KCB thuộc phạm vi quyền lợi, mức hưởng theo quy định…