Bệnh nhân BHYT phải mua thuốc ngoài do bệnh viện thiếu thuốc sẽ được hoàn tiền
Đây là một trong những nội dung đáng chú ý được quy định tại Thông tư 22/2024/TT-BYT của Bộ Y tế sẽ bắt đầu có hiệu lực từ 1/1/2025 .
Theo đó, từ 1/1/2025, theo Điều 3 Thông tư 22/2024/TT-BYT, trường hợp bác sĩ kê đơn thuốc nằm trong danh mục bảo hiểm nhưng thời điểm đó bệnh viện không có thuốc, bệnh nhân phải mua thuốc ngoài thì BHXH sẽ hoàn trả tiền lại cho bệnh nhân nếu đáp ứng điều kiện sau đây:
– Các trường hợp quỹ BHYT thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế trực tiếp cho người có thẻ BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh, gồm có: Thuốc thuộc danh mục thuốc hiếm, thiết bị y tế loại C hoặc D, trừ thiết bị y tế chẩn đoán in vitro, thiết bị y tế đặc thù cá nhân.
Bệnh nhân mắc bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo được “đi thẳng” lên tuyến trên, không cần chuyển viện vẫn được BHYT thanh toán 100% (Khám bệnh tại Bệnh viện Đặng Văn Ngữ. Ảnh Diệu Linh)
– Cơ sở y tế không có thuốc, không có thiết bị y tế do đang trong quá trình lựa chọn nhà thầu; đã tìm mọi cách đấu thầu theo quy định của pháp luật nhưng vẫn chưa mua được thuốc.
– Không thể điều chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế khác do sức khỏe bệnh nhân không cho phép di chuyển, cơ sở y tế là tuyến cuối cùng, chuyên sâu, cơ sở y tế đang cách ly.
– Không thể điều chuyển thuốc, thiết bị y tế giữa các cơ sở y tế.
– Thuốc, thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định sử dụng phải phù hợp với phạm vi chuyên môn của cơ sở y tế đã được thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.
– Thuốc, thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định sử dụng phải thuộc phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT.
Như vậy, thuốc, vật tư y tế mà bệnh nhân BHYT phải mua ngoài do bệnh viện thiếu phải nằm trong Danh mục thuốc hiếm, thiết bị y tế loại C, D..
Về mức thanh toán chi phí trực tiếp, theo hướng dẫn của Thông tư 22, cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo quy định như sau:
Hồ sơ, thủ tục thanh toán trực tiếp gồm các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm: Thẻ BHYT, giấy chứng minh nhân thân; giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh; hóa đơn và các chứng từ có liên quan.
Thủ tục thanh toán trực tiếp: Người bệnh hoặc thân nhân (hoặc người đại diện hợp pháp) trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH cấp huyện nơi cư trú. Cơ quan BHXH cấp huyện có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ.
Để được thanh toán BHYT, người mua cần xuất trình với cơ quan BHXH đơn thuốc, vật tư y tế được bác sĩ chỉ định, hợp lệ làm căn cứ thanh toán. Cơ quan BHXH có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ, thanh toán trực tiếp cho người bệnh bằng với chi phí đã mua trong vòng 40 ngày. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
Bệnh nhân mắc bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo được “đi thẳng” lên tuyến trên, không cần chuyển viện vẫn được BHYT thanh toán 100%
Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) vừa được Quốc hội thông qua có 8 điểm mới, trong đó quy định mức BHYT khi thực hiện thông cấp khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo hướng không phân biệt địa giới hành chính, giữ ổn định tỷ lệ mức hưởng BHYT theo quy định của Luật hiện hành và mở rộng với một số trường hợp.
Theo đại diện Bộ Y tế, danh mục bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo của Bộ Y tế bao gồm 42 bệnh, nhóm bệnh trong đó có những bệnh lý nghiêm trọng như ung thư, lupus ban đỏ, ghép tạng, bỏng nặng, bệnh xơ cứng rải rác, phẫu thuật thay van tim, đột quỵ, bệnh Alzheimer, sa sút trí tuệ, suy thận, thương tật vĩnh viễn….
Người bệnh đã được chẩn đoán xác định mắc bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần sử dụng kỹ thuật cao nằm trong danh mục của Bộ Y tế ban hành có thể đến thẳng trực tiếp cấp chuyên sâu, không cần xin giấy chuyển viện như hiện nay.
Tuy nhiên, hiện nay danh mục cụ thể các bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo không cần giấy chuyển viện Bộ Y tế đang xây dựng.
Để đảm bảo quyền lợi BHYT, quy định mới của Luật BHYT 2024 cũng khẳng định người bệnh sẽ được hưởng 100% quyền lợi BHYT khi điều trị tại các cơ sở y tế tuyến trên, nếu bệnh của họ vượt quá khả năng điều trị của cơ sở y tế tuyến dưới.
Không phân chia danh mục thuốc được BHYT chi trả theo hạng bệnh viện
Hiện nay, theo Phụ lục ban hành kèm Thông tư 20/2022/TT-BYT, thuốc trong danh mục BHYT chi trả được phân theo hạng bệnh viện, tuyến chuyên môn gồm:
Bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I, hạng II, hạng III và hạng IV; Tuyến chuyên môn kỹ thuật bao gồm: các tuyến Trung ương, tỉnh, huyện, xã.
Tuy nhiên, từ ngày 1/1/2025, quy định này sẽ được bãi bỏ tại Thông tư 37/2024/TT-BYT của Bộ Y tế . Cụ thể, bãi bỏ các cột phân hạng bệnh viện sử dụng thuốc; ghi chú về quy định tỷ lệ thanh toán, điều kiện thanh toán của thuốc…
Đồng nghĩa với việc sẽ không phân chia danh mục thuốc được bảo hiểm y tế chi trả theo hạng bệnh viện.
Khi đó, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được sử dụng toàn bộ các thuốc trong danh mục, phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, không phân biệt hạng bệnh viện, hay cấp chuyên môn kỹ thuật.
Trường hợp trạm y tế xã có người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh được điều động, luân phiên khám bệnh, chữa bệnh, hỗ trợ chuyên môn, chỉ đạo chuyên môn kỹ thuật từ cấp chuyên môn kỹ thuật cao hơn theo phân công hoặc kế hoạch của cấp có thẩm quyền hoặc theo hợp đồng; trường hợp chuyển giao kỹ thuật theo hợp đồng, trường hợp khám bệnh, chữa bệnh từ xa hoặc hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh từ xa theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh.